Załącznik nr …………./2026
                                                                                                            do Zarządzenia Dyrektora Szkoły

Data przyjęcia wniosku:
                                     ………………………………………………………

Wniosek o przyjęcie dziecka 
do Przedszkola  w  Zespole Oświatowym  
 w Starej Róży 
na rok szkolny 2026/2027

grupa ……………..
Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. 

1. Dane dziecka:

Imię i nazwisko dziecka		
Data urodzenia i miejsce urodzenia		
PESEL dziecka		
Adres miejsca zamieszkania		
Kandydat w roku szkolnym 2026/2027 podlega obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego	właściwe zaznaczyć znakiem „x”

tak            nie 

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki/opiekuna		
Adres miejsca zamieszkania		
Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego 		

Imię i nazwisko ojca/opiekuna		
Adres miejsca zamieszkania		
Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego		

3.    Informacja     o     złożeniu     wniosku     o     przyjęcie     kandydata     do     publicznych jednostek prowadzących wychowanie publiczne

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkołach w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.
1.   Pierwszy wybór …………………………………………………….
2.   Drugi wybór ………………………………………………………..
3.   Trzeci wybór………………………………………………………..

4.    Dodatkowe dołączone do wniosku informacje o dziecku przekazywane będą tylko Dyrektorowi Szkoły:

Rodzaj informacji o dziecku	tak	nie	
informacja o stanie zdrowia			
orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej			
potrzeba szczególnej opieki			
stosowana dieta			
zalecenia lekarskie			
5.    Do wniosku załączono dokumenty związane z rekrutacją:
                       (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)
       
L.p.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnienie kryterium	tak	nie	
Kryteria określone w ustawie o systemie oświaty
 art. 131 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r.)
	
1.	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie (zgodne z ustalonym wzorem) o wielodzietności rodziny kandydata			
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność kandydata, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności kandydata			

3.	Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności  lub o  stopniu niepełnosprawności  jednego  z  rodziców  kandydata (wpisać kogo dotyczy) …………………….……….			

4.	Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata	Orzeczenie  o niepełnosprawności  lub o  stopniu niepełnosprawności obojga rodziców kandydata			

5.	Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata	Orzeczenie  o niepełnosprawności  lub o  stopniu niepełnosprawności rodzeństwa kandydata (wpisać kogo dotyczy) …………………………….……….			

6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub  separację  lub  akt zgonu  oraz  oświadczenie (zgodne  z     ustalonym   wzorem)  o  samotnym wychowywaniu  dziecka oraz niewychowywaniu   żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem			

7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej			
	 Kryteria określone	przez dyrektora szkoły w porozumieniu z organem 
 prowadzącym			
8.	Dziecko obojga rodziców pracujących /studiujących w systemie stacjonarnym  
(zał. 1)	Oświadczenie potwierdzające zatrudnienie obojga rodziców w pełnym wymiarze czasu pracy lub zatrudnienie rodzica samotnie wychowującego kandydata.
Dla studiujących w systemie dziennym zaświadczenie
z uczelni.			
9.	Rodzeństwo dziecka kontynuuje wychowanie przedszkolne/ 
naukę w oddziale przedszkolnym
(zał. 2)	
………………………………………………………………….
(proszę wpisać oddział/oddziały do których dzieci uczęszczają)			
10.	Korzystanie z pomocy opieki 
społecznej, objęcie rodziny nadzorem kuratorskim albo wsparciem asystenta rodziny
(zał. 3)	Oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej, o objęciu rodziny nadzorem kuratorskim albo wsparciem asystenta rodziny.			
6.	Pobyt dziecka w placówce wychowania przedszkolnego:

Państwa potrzeby w zakresie pobytu dziecka w przedszkolu
(proszę o wybranie jednej odpowiedzi)	      Posiłki		
	obiad	

5 godzin    
6 godzin  
7 godzin      
8 godzin  	    
tak            nie 
	
7.	Oświadczenie wnioskodawcy:
1.	Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym oraz że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Stara Róża, dnia 	…………	………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)

Klauzula informacyjna
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 ze zm.) – dalej: „RODO” informuję, że:
	1)	Administratorem Państwa danych jest Zespół Oświatowy w Starej Róży.
	2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: adam.walczuk@cbi24.pl   lub pisemnie pod adres Administratora.
	3)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowania rekrutacyjnego do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/publicznej innej formy wychowania przedszkolnego. Podstawą dopuszczalności przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO (przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze) oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO (przetwarzanie jest niezbędne ze względów związanych z ważnym interesem publicznym, na podstawie prawa Unii lub prawa państwa członkowskiego, które są proporcjonalne do wyznaczonego celu, nie naruszają istoty prawa do ochrony danych i przewidują odpowiednie i konkretne środki ochrony praw podstawowych i interesów osoby, której dane dotyczą) w zw. z ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 737 ze zm.).
	4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych. Okres przechowywania danych osobowych został określony w art. 160 ustawy Prawo oświatowe. Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego lub publicznej szkole, które przeprowadzały postępowanie rekrutacyjne, przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola lub szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem. 
	5)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. 
	6)	Państwa dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię). 
	7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa: a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO).
	8)	Podanie przez Państwa danych osobowych w związku z ciążącym na Administratorze obowiązkiem prawnym jest obowiązkowe, a ich nieprzekazanie skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3. Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana je podać. 
	9)	Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. Listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych podaje się do publicznej wiadomości poprzez umieszczenie w widocznym miejscu w siedzibie Administratora. 

			      ……………………………………………………………………
			                      Podpis rodziców / opiekunów prawnych